Задача данного руководства - дополнить теоретические и практические навыки техники установки периферических внутривенных катетеров и канюль (ПВК). Здесь описаны основные правила выбора типа ПВК, места его установки, подготовки места к манипуляции, непосредственно самой техники установки, последующего ухода, а также возможные осложнения и правила удаления ПВК. Данные рекомендации носят общий характер и детали могут отличаться от принятой в той или иной клинике практики, поэтому они должны применяться с учетом особенностей Вашей клиники.

Внутривенная катетеризация не является сложной процедурой, связанной с высоким риском осложнений, однако её реализация и последующее внутривенное введение лекарственных препаратов или растворов могут вызывать развитие таких осложнений, как гематома, флебит или инфильтрация, поэтому не следует пытаться проводить внутривенную терапию без соответствующих профессиональных навыков. В настоящий момент считается, что данная процедура может выполняться квалифицированными медицинскими сестрами.

Хотя осложнения полностью предупредить невозможно, соблюдение правильной техники установки, высокие стандарты гигиены и применение соответствующего оборудования помогут свести к минимуму вероятность развития осложнений и их тяжесть.

Показания к установке ПВК:

• Поддержание или коррекция водного баланса в случаях, когда пациент не в состоянии принимать жидкость пероральным путем.

• Частое внутривенное введение лекарственных средств.

• Переливание крови и её компонентов.

• Парентеральное питание.

• Оперативное вмешательство (наркоз).

• Регионарная анестезия.

Противопоказания:

• Введение некоторых растворов или лекарственных средств, оказывающих выраженное раздражающее действие на внутреннюю оболочку вены (например растворы с высокой осмолярностью).

• Переливание больших объемов крови.

• Необходимость обеспечения высокой скорости инфузии (более 200 мл/мин.)

Выбор вены:

Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Попытки использования их для установки в центральную вену могут привести к осложнениям. Приоритеты по выбору вены для канюляции:

• Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.

• Вены с не доминирующей стороны тела ( у правшей - левая, у левшей - правая).

• Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.

• Вены с наибольшим диаметром.

• Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны (тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья) представлены на следующем рисунке.

Считаются непригодными для канюляции следующие вены:

• Вены нижних конечностей (низкая скорость кровотока в венах нижних конечностей приводит к повышенной опасности тромбообразования);

• Места изгибов конечностей (околосуставные области);

• Вены, расположенные близко к артериям (возможность проведения пункции артерии);

• Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti). Во всех руководствах и протоколах данная вена не рекомендуется для канюляции/катетеризации. Пункция данной вены по протоколам допустима в 2-х случаях - забор крови на анализ, при оказании экстренной помощи и плохой выраженности остальных вен.

• Плохо визуализируемые поверхностные вены;

• Хрупкие и склерозированные вены;

• Области лимфааденопатии;

• Инфицированные участки и участки повреждения кожи;

• Глубоко лежащие вены;

Выбор типа и размера катетера.

Врач или медицинская сестра должны принимать решение о выборе ПВК после оценки доступности и состояния вен конкретного пациента. При выборе канюли необходимо учитывать потребности пациента, план лечения, скорость предполагаемой инфузии и длительность предстоящей канюляции.

Характеристики ПВК в зависимости от материла. из которого изготовлена канюля:

Тефлон (FEP). Достоинство канюли - низкий коэффициент поверхностного трения. За счет этого обеспечивается быстрая безболезненная пункция. Рекомендованные сроки нахождения в вене: 48 - 72 часа. Неустойчивые на изгиб (при нескольких повторных перегибах канюли возможен перелом канюли с её фрагментацией). ПВК из данного материала подходят для большинства случаев необходимости обеспечения надежного венозного доступа, особенно в условиях оказания скорой медицинской помощи. Торговые марки: Vasofix, Romed.

Политетрафторэтилен (PTFE). Низкий коэффициент поверхностного трения сочетается с несколько более лучшей гибкостью канюли. Рекомендованные сроки нахождения канюли в вене: 48 - 72 часа. Торговые марки: BD Venflon, BD Neoflon, KDM.

Полиуретан. Очень мягкий, термопластичный материал. За счет этих качеств наиболее бережно взаимодействует с внутренней стенкой вены, минимизируя таким образом риск развития механического флебита. Однако, если температура окружающей среды приближается к температуре тела (лето, отделения для новорожденных, длительное нахождение канюли перед установкой в кармане), мягкость материала катетера может препятствовать удобной его установке - катетер при пункции кожи "играет в гармошку". Для профилактики данной проблемы все производители, выпускающие ПВК из данного материала и особенно поставляющие его в страны с жарким климатом рекомендуют перед постановкой поместить ПВК на несколько минут в холодильник: материал при охлаждении станет твердым, а после установки приобретет необходимую мягкость. Рекомендуемые сроки нахождения в вене ПВК из полиуретана: 48 - 72 часа. Полиуретан не обладает настолько гладкой поверхностью как тефлоны и в связи с этим шанс образования тромба на данном ПВК выше чем на тефлоновом. Торговые марки: Delta Ven.

Виалон (BD Vialon™). Одна из форм полиуретана. За счет специальной обработки поверхность катетера очень гладкая, в отличие от обычного полиуретана. За счет последнего риск образования тромба на ПВК не превышает риск образования тромба на катетере из тефлонов. Термопластичность аналогична полиуретану. Рекомендованные сроки нахождения в вене: 72 часа (в некоторых печатных изданиях указаны более длительные сроки рекомендованные по нахождению ПВК из данного материала в вене, однако в материалах завода-производителя указываются сроки до 72 часов). Применение данного материала существенно снижает риск таких осложнений как механический флебит и инфильтрация. Канюли из данного материала рекомендованы для применения в педиатрии, а также у пациентов с хрупкими склерозированными венами. Торговые марки: BD Venflon Pro, BD Insyte, BD Adsyte (данный материал для является собственной разработкой компании BD, поэтому из виалона производятся ПВК только данного производителя).

Таким образом, определив по упаковке материал из которого изготовлена канюля, медицинская сестра может спрогнозировать предстоящие трудности, при канюляции и предполагаемый срок нахождения канюли в вене или подобрать необходимый ПВК под потребности пациента и плана предстоящего лечения.

Типы ПВК.

Все ПВК делятся на портированные (с наличием дополнительного инъекционного порта) и непортированные (без порта). На территории североамериканских стран и Японии большее распространение получили непортированные ПВК. Это связано с тем, что на территории этих стран наличие дополнительного инъекционного порта в ПВК расценивается по протоколам страховых компаний как дополнительное место возможного инфицирования линии или системы. На территории Европы, в том числе и в Украине, наибольшее распространение получили портированные ПВК.

Особого внимания заслуживают педиатрические ПВК (24 - 26G) по наличию у них инъекционного порта. Считается, что данные размеры ПВК не должны иметь порта, так как они, как правило, применяются на венах очень малого диаметра и "гидроудар", который возникает при открытии порта может привести к разрыву вены.

Кроме того, при выборе ПВК стоит обратить внимание на следующие их особенности: трим и форму заточки кончика иглы канюли. Тримом называется расстояние от начала среза иглы до начала катетера. При очень большом триме типичным осложнением является сквозной прокол вены. Если трим очень мал (катетер начинается сразу за началом среза иглы) типичным осложнением является деформация катетера в "гармошку". Для каждого размера (диаметра ПВК) существует свой размер трима, который был определен эмпирическим путем. Именно поэтому перед установкой ПВК без необходимости не стоит снимать канюлю с иглы, так как, особенно на малых размерах, нарушается трим.

Размер ПВК определяется в G (гейчах). В соответствии с размерами производится цветовая маркировка ПВК, единая для всех производителей, которые соблюдают стандарты. Данная  величина обратно пропорциональна диаметру, т.е. чем больше G тем тоньше ПВК.

Для каждого размера ПВК существует своя область применения. Через тонкие ПВК плохо проходят вязкие жидкости и эритроцитарная масса. Размеры ПВК в G, мм и соответственно области применения приведены в следующей таблице.

Обратите внимание, что препараты крови (эритроцитарная масса) рекомендовано переливать через ПВК от 18G (зеленого цвета) и толще. Через более тонкие размеры инфузия с затруднительна и требует применения дополнительных мероприятий для обеспечения необходимой скорости инфузии. В том случае, если пациент готовиться к оперативному вмешательству и трудно предсказать необходимость трансфузии эритроцитарной массы, рекомендуется использовать ПВК 18G (зеленого цвета) - самый тонкий из тех размеров, которые обеспечивают нормальную скорость препаратов крови. Таким образом, исходя из необходимой скорости предстоящей инфузии и состояния вен пациента возможно подобрать необходимый размер ПВК.

В случае, если возникает необходимость произвести несколько постановок ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно выбора места венепункции: Первичная установка производится с недоминирующей стороны тела или со стороны противоположной оперативному вмешательству, как можно дистальнее (тыльная сторона кисти). Каждая последующая венепункция производится на противоположной руке и проксимальнее (выше по ходу вены) предыдущей венепункции. Применение данного правила позволяет минимизировать риск возникновения такого осложнения, как флебит.

После того, как выбор ПВК и вены завершен, одеваем перчатки и приступаем к канюляции вены.

Для правильной установки ПВК в вену, берем ПВК в руку, используя для этого один из вариантов захвата ПВК, в зависимости от предпочтений медицинской сестры: продольный или поперечный. Наиболее часто используется продольный захват.

Поперечный захват предпочтителен для медицинских сестер, который больше привыкли пунктировать вену иглами. В тоже время продольный захват позволяет надежно фиксировать иглу ПВК по отношению к самой канюле (особенно если кожа пациента достаточно груба) и не допустить "ухода" иглы в канюлю.

Обрабатываем кожу места предстоящей венепункции в соответствии с внутрибольничным протоколом. В некоторых руководствах встречается рекомендация обрабатывать кожу спирт-хлогексидиновой смесью. Спирт надежно дезинфицирует кожу, а кристаллы хлоргексидина, оставаясь на коже обеспечивают дезинфекцию кожи на протяжении некоторого времени. В любом случае, обработка места предстоящей канюляции, должна приравниваться к обработке операционного поля.

Чем тщательнее будет проведена обработка места установки ПВК, тем меньше шанс развития осложнений во время нахождения канюли в вене. Время сэкономленное на обработке кожи будет в дальнейшем потрачено на борьбу с инфекционными осложнениями, развитие которых не добавляет положительного имиджа ни клинике ни медицинскому персоналу.

Методика установки ПВК.

Накладываем жгут и принимаем меры к наполнению вены.

Натягиваем кожу. Убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении.

Установить канюлю под относительно небольшим углом (в зависимости от глубины вены).

Произведите венепункцию (об успешности венепункции и нахождении иглы в вене свидетельствует появление крови в камере визуализации). При этом скорость появления крови в камере визуализации напрямую зависит от размера (диаметра) ПВК: чем больше диаметр - тем быстрее появится кровь в камере визуализации. Поэтому, при использовании тонких размеров ПВК продвижение иглы необходимо производить медленнее, и ориентироваться также на тактильные ощущения (при попадании иглы в вену чувствуется "провал").

Как только в камере визуализации появилась кровь - дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить. После попадания кончика иглы в вену игла двигается только на извлечение из вены.

Аккуратно продвигайте ПВК дальше в вену, при этом одной рукой фиксируется игла-проводник, а другой рукой продвигается катетер, снимая его таким образом с иглы-проводника. Сдвиньте катетер до необходимой глубины или до полного его вхождения в вену, после чего извлеките иглу-проводник.

Повторное введение иглы-проводника в катетер находящийся под кожей недопустимо! Это может привести к нарушению целостности катетера или обрезанию его иглой, в результате чего часть катетера останется в вене. Для извлечения фрагмента катетера, обрезанного иглой, из вены понадобится хирургическое вмешательство.

Поэтому, в случае, если после извлечения иглы, оказалось, что вена утеряна, необходимо полностью извлечь катетер из под поверхности кожи, затем под контролем зрения собрать ПВК (одеть катетер на иглу), и после этого повторить всю процедуру установки ПВК сначала.

После того, как катетер введен в вену, а игла-проводник извлечена, необходимо закрыть катетер заглушкой, закрепить на коже с помощью лейкопластыря или специальной повязки для фиксации канюль, и промыть его через дополнительный порт (портированный катетер) или через подсоединенную систему (непортированный катетер).

При фиксации повязки не рекомендуется заклеивать пластырем место входа катетера в кожу, так как это приводит к накоплению экссудата и в последующем к развитию инфекционного флебита.

Промывание катетера производиться раствором, который выбирается в соответствии с внутрибольничным протоколом. В качестве такого раствора может быть использован раствор гепарина в физиологическом растворе.

Промывание катетера должно производиться также после каждого сеанса инфузии. Регулярное промывание катетера предотвращает развитие тромбов в просвете катетеризированного сосуда и уменьшает количество осложнений связанных с катетеризацией периферических вен.